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游戏斗牛牛 白皮书:一文望懂商业健康险的国内外“价值医疗实践”

第二,与医疗服务深度融相符,搭建自身的健康和医疗服务体系

商业健康险对价值医疗的探索

以泰康保险在试运走的肝病项现在为例,商业保险公司说相符医疗服务机构对参保患者的临床终局和全病程数据进走永远跟踪,将疗效和成本数据使用于临床一线用药的改进和创新。

无论是公立医保照样商业健康险的付出方,其传统上无数是按服务项现在付费的付出性保险,一方面其激励机制设计不妥容易导致卫生服务和医疗资源的太甚使用,另一方面倘若采用浅易强横的控费机制又会导致医疗不能和人群健康题目。

这也是吾们《价值医疗在中国》白皮书所倡导的倾向,如同其他医疗健康产业的价值医疗转型,商业健康险异日的价值医疗之路也答围绕人群健康,关注升迁患者的医疗终局和健康程度。并且经过在健康和医疗服务体系搭建、数据和技术能力升迁、以及与医保开展深入配相符等倾向实现商业健康险服务人群广的拓展,从而推动商业健康险的可赓续发展。吾们挑出以下有关提出:

图片来源@全景视觉

CMS推进价值医疗转型的过程中,商业保险公司进走了积极参与。以ACO为例,按照美国的卫生钻研杂志《Health Affairs Journal》统计,截止到2019年第三季度全美有约1,600个ACO构造服务于4,400万人。按服务人口计算其中60%为商业保险公司,40%属于Medicare或者Medicaid。

为解决这个题目,价值医疗的模式请求付出方转向关注医疗服务的实际价值,推动医疗服务挑供倾向以患者为中央的、整相符式的服务模式转型,编制搜集和分析医疗服务质量和人群健康程度的有关证据,并与医疗服务方达成按实际医疗终局和人群健康终局付费的风险共担和激励机制。

吾国商业健康险经过以前十年的快速发展,其经营理念最先跳出传统寿险的经营思想,从单纯的费用报销和经济赔偿的抗风险功能,最先向积极探索商业健康险的价值医疗转型。

商业健康保险异日答在化解医疗费用风险的基础上,助力推动医疗卫生模式从以治病为中央向以健康为中央的转折。

文丨vb动脉网,作者丨艾社康

从义务制医疗构造的实践经验来望,医疗质量方面与对照组相比ACO比较相反地达到了较优或者相通的程度,而且表现逐年挑高的趋势。医疗开支方面,项现在团体上达到了医疗开支的撙节,尤其在采取风险共担机制的项现在中终局更清晰。

受特朗普新当局医疗法案修订的片面影响,片面企业对ACO的发展采取不雅旁观态度;但价值医疗的团体发展倾向受到医疗走业的认同,商业保险ACO的发展固然膨胀速度缓慢但团体发展较为郑重。

医疗服务挑供者的收好与治疗终局和服务质量无关,从而导致了医疗服务质量的良莠不齐,以及以益处为导向的太甚医疗和铺张。为了制衡这栽形象,美国商业保险公司率先在上世纪八、九十年代引进了管理式医疗的概念和模式(包括HM\PPO等模式),并得到了敏捷发展。

各国的主要付出方,包括公立医保体系和商业健康保险公司游戏斗牛牛,都在价值医疗思路的请示下积极向这个倾向发展。发达国家中美国的商业保险公司占比较高,在模式探索和创新上也比较活跃,包括最早经过健康维护构造(HMO, Health Maintenance Organization)的模式探索管理式医疗(Managed Care),到近来几年积极参与义务制医疗构造(ACO, Accountable Care Organizations)的推广等。

第二,当局和企业答积极开展配相符,清晰公立医保和商业保险的定位与有关,授予企业清晰的政策导向和声援,共同推动医疗体系的转型。

凯撒的HMO模式

第一,在基本的风险提防功能较为齐备的基础上,医疗健康险答进一步关注价值医疗的思路,推动管理式医疗健康险的发展,优化医疗开支与人群健康程度的均衡。

其中的义务制医疗构造(ACO, Accountable Care Organizations)相通于凯撒的HMO的管理式医疗模式,分别的医疗服务机构(包括家庭大夫、专长大夫、医院等)自愿构造首来成为一个协同配相符的团体,与付出方签定配相符制定,为指定的人群挑供医疗服务,确保患者(尤其是慢性病患者)能够在准确的时间得到实在的医治,以避免、预防医疗舛讹和不消要的重复医疗。

美国当局推动价值转型

除了政策上的不确定性,不好望察人士也挑出了其他窒碍商业ACO发展的有关因素,例如ACO行为一栽管理式医疗体系的复杂性、各方的益处冲突和走为模式和谐、有关质量标准和基础数据的匮乏等等。有关的政策提出聚焦在推动众方配相符和最佳实践的共享,竖立质量标准和数据共享平台,以及避免探索短期终局、竖立对ACO项现在标永远应允来衡量其奏效和确保其成功。

 价值医疗四个关键要素

各个项现在固然各有迥异,但是现在标都是朝着从传统的医疗服务机构割裂、按服务项现在付费的模式向整相符式服务、按医疗和健康终局付费以及众方风险共担的模式逐步转折。

第三类模式中的单病栽健康险是近年展现的创新健康险,也代外着商业保险公司从付出型健康险向管理型健康险的转型探索。与其他健康险相通,单病栽保险的赔授予疾病的挺进和复发等事件挂钩,但分别的是单病栽保险以强化对参保患者的疾病管理和降矮疾病风险行为发展的中央营业内容。

对吾们的借鉴意义

随着吾国医改进程的纵深推进,以患者为中央和以价值为导向的卫生医疗体系升级正在深切地影响到产业界。商业健康保险答以价值医疗为导向,经过拓展资金来源、挑供保险保障、整相符服务供给、强化产业整相符等方式,深度参与“三医联动”,成为强化医改的助推器。

财经杂志文章《风口来临,商业健康保险准备好了吗》中挑出,“将商业健康保险与医疗服务深度融相符:三医联动中,商业健康保险行为日好主要的付出方,不光仅是与基本医保一首对不规范的医疗走为进走监督和制约,更主要的是要与医疗、医药进走深度融相符,形成良性互动,推动医疗卫生模式从以治病为中央向以健康为中央的转折。这既是商业健康保险自身发展的内在请求,同时也是国人医疗保障需求不息升级的客不好望推动。”

从悠久来望,保险与健康和医疗服务的结相符仍是异日商业保险创新的主要周围,在技术使用、营业模式设计等方面有很大的发掘空间。

与其异国家的发展历史相通,美国的医疗体系传统上是按服务项现在付费的模式,医疗服务挑供者十足按照他们为患者挑供的服务量从医保机构得到给付。

HMO构造最大的特点是强调对医疗费用和医疗服务使用的管控,因而也是各栽医疗模式中限制医疗费用终局最隐微的模式。凯撒集团内部,大夫端每年与保险端商议确定一项年度预算,以及与人群健康终局和医疗支拨有关的 “风险分担制定”,以此来实现保险端与大夫端共同对医疗终局和费用支拨负责。年度预算和风险共担机制使大夫兼顾经济成本,主动寻求性价比最佳的治疗方案,竖立初级保健大夫为守门人的整相符医疗体系。

从近来几年的发展来望,商业保险公司在价值医疗周围的探索可分为3类模式,别离是(1)在医疗险基础上整相符健康管理服务;(2)以创新药械产品为主的疗效险;(3)以单病栽健康险为代外的管理型保险产品。下图从价值主张、遮盖人群及针对疾病周围等维度对商业健康险在价值医疗周围的探索进走了总结归纳(备注:不包括“百万医疗险”、“药神保”等赔付产品的创新模式)。

单病栽的管理式健康险不光能够协助医保相符理化当下的医疗支拨,并且经过科学地挑前干预和管理有效限制远期风险,进一步降矮异日的医疗支拨。

RGA与善诊的配相符不光为晚年医疗保险产品全流程创新赋能,是晚年医疗险的开拓者和破局者,而且也为保险走业与健康产业链上下游的配相符倾向带来了崭新的思路,经过配相符将本身从单纯的付出方逐步转为健康管理者。

价值医疗关注人群的团体健康终局,强调使有限的资源发挥最大效用。在Porter教授等人的钻研基础上,世界经济论坛等机构开展了有关的模式钻研和项现在试点做事,并总结出推动价值医疗落地的4个关键驱动要素。付出方的转型是其中一个主要的撬动点。

第一类模式中,保险公司识别分别参保人群的健康需乞降参保价值,并对人群健康的主动管理进走初步尝试。然而从近况来望,现在健康管理仅行为一个增值营业展现,其针对性以及对参保人健康程度的实际影响都较弱。

固然中美医疗体系的迥异较大,商业保险公司的定位和能力分别,但美国商业保险企业在实践医疗价值的详细经验可供吾国参考。

第四:探索与当局和医保配相符的创新模式,挑高商业健康险产品遮盖周围与保障力度

美国各类价值医疗项现在及对比

扩展人群遮盖,挑高人群健康程度安风险招架能力

图片来源@全景视觉

RGA对吾国健康险市场的客户人群进走了深入分析,发现健康/亚健康人群和晚年人群别离位于人群生命周期的两端,经过健康管理和疾病干预可改善人群的健康程度,限制私人和医疗体系不消要的医疗开支,是健康险产品创新的主要现在标客户群体。

近几年重疾险以及“百万医疗险”、“药神保”等赔付型医疗险走红市场,但其对保险人的健康风险管理干预较少,与医疗服务供答方的结相符较弱。新式的健康险答更偏重与医疗服务和健康管理相结相符,向病前、病中、病后的综相符性健康保障管理延迟,并与药械企业、医疗服务机构进走周详配相符,共同探索新的商业模式和针对患者健康的团体解决方案。

医疗器械方面,例如United Healthcare和Aetna等保险公司与美敦力开展配相符,就胰岛素泵的使用开展价值医疗项现在,美敦力保障患者临床疗效的有效升迁并为保险公司分担财务风险。

凯撒医疗集团采取的HMO模式是管理式医疗的典范,由凯撒基金健康计划(KFHP)、凯撒基金医院(KFH)、凯撒大夫集团(Permanente Medical Groups)三个自力主体构成挑供医疗服务并进走付出的商业闭环,为签约用户挑供排他性的医疗和保险服务。

现在很众商业保险公司正在试图将疾病管理或健康管理模块纳入其产品设计之中,向主动管理型健康险转型,异日也将赓续发力,以此实现参保人健康终局的最优化,同时也能够已足对控费的诉求,即“患者越健康,商业保险才会越健康”。

第三,政企配相符,推动数据能力的升迁

经过付出和技术办法,激励大夫关注院后随访管理和全程跟踪,竖立专长随访中央来挑供以患者为中央的医疗管理服务等。此项现在致力于推动患者疗效的跟踪和量化,激励高性价比的医疗走为,来达成管理型健康险以价值为导向的现在标。

美国商业保险公司参与价值医疗转型

同时,商业保险的药品现在录和供答链也已足了患者在加强带量采购市场环境下非医保集采现在录内的处方药品供需付出和服务需求。

付出方转型是价值医疗发展的撬动点美国实践经验对吾国商业健康险的借鉴意义吾国商业健康险的发表近况吾国商业健康险探索价值医疗异日倾向

一方面,片面商业保险公司按照现在的数据来源,积极自建患者全病程数据体系。另一方面,异日随着当局对以患者为中央的慢性病管理体系的推动,商业保险公司答积极争夺参与到地方医疗体系升级当中,与医保和公立医疗服务机构配相符,逐步竖立首单病栽科学的诊疗路径和规范的数据体系。

美国再保险集团RGA行为凝神于健康和人寿再保险解决方案的全球再保险公司,致力于在中国配相符配相符友人推动健康险市场的发展。

医疗险则将保险公司的角色定位从有效率的风险荟萃和付出方调整为积极的健康风险管理方,力图有效限制医疗成本的同时,能够改善整私人群的健康状况,改善患者批准医疗服务的体验,更加契相符健康中国2030和健康产业高质量发展走动摘要的引导

在推动管理式医疗的发展之外,商业保险公司也针对药械等医疗技术推出基于价值的创新付出模式。药物方面,例如美国众家保险机构(包括UPMC Health Plan、Harvard Pilgrim Health Care等)与阿斯利康签定制定,就其抗凝药物倍林达和糖尿病药物艾塞那肽的使用达成按疗效付费的价值医疗项现在。

以参保患者为中央挑供医疗解决方案、确保其健康程度,以最少的医疗成本获得最大的医疗价值,这也是价值医疗的内心探索。从项现在特点来望,单病栽健康险的模式异日也将成为商业保险公司与医保、公立医疗服务机构配相符的切入点。

在该模式下,商业保险公司与医疗服务机构、第三方健康管理机构以及药械企业等众方配相符,在选定的疾病周围中(慢病为主,例如乙肝、慢阻肺等)科学地将医疗产品和服务体系相结相符,包括诊疗路径、编制建设、数据积累、医患运营和疾病管理等。

为了进一步推动美国医改,奥巴马当局于2010年签定了ACA法案,在推进美国公民的周详医保遮盖之外,初步挑出了价值医疗转型的倾向,推出了一系列医疗服务质量评估标准和付出模式变革,奠定了基于价值的付出模式的主要地位。

由复旦大学健康金融钻研室和艾社康共同撰写的《价值医疗在中国:推动走业配相符和营业模式创新、加速医疗体系转型》白皮书于近期发布,白皮书为中国价值医疗和跨周围配相符发展挑供落地蓝图,对包括商业保险在内的付出方如何推动价值医疗的落地进走了探讨。动脉网对白皮书的内容进走了转载和编辑。

与众元的医疗服务挑供方打开更加周详的配相符,夯实保险产品中的医疗服务模块。价值医疗的探索内心是将医疗服务的临床疗效与价格相有关,在肯定成本下获得最佳的治疗终局。商业保险的介入对升迁医疗技术可义务性有很大意义。

较为浅易的赔付型保险的角色定位与发展商业健康保险的本意并纷歧致。保险公司不光仅是健康风险迁移的批准方,和被保险人之间零和博弈,更答该是积极的健康风险管理方。发展以管慢病防大病为导向的新式健康险能够有效降矮经济、社会运走成本。

详细的推动路线上,由当局医保管理机构CMS(Center for Medicare & Medicaid Services)先走推动,商业保险随之跟进的方式开展。CMS在这个转型过程中首到了一个先走者和标杆的作用,推出了一系列的价值医疗的落地项现在。

 单病栽创新健康险推动吾国的管理式医疗发展

商业健康险在价值医疗周围的尝试

商业保险公司与医保的配相符探索由来已久,从商业保险公司配相符基本医保与大病医保的核保、理赔做事最先,到片面省市盛开私人账户购买商业健康险,到近来珠海市推出当局构造团购、参保人出资投保的附加补充医疗保险项现在等。

因此RGA针对这两类人群,携手配相符友人进走了个性化的产品设计。例如针对高风险的晚年人群体,2019年RGA携手深耕晚年服务周围众年的数字大健康平台善诊说相符推出了国内首款80岁可保的晚年医疗保险。

在价值医疗周围商业保险现在最先探索的几类模式中,单病栽的管理式健康险或在异日能够成为商业保险公司与医保配相符的有效切入点,尤其在社会义务沉重的慢性病周围。

第一,答积极发展新式健康险

案例分享

但是,原由传统健康险对于医疗技术的疗效或医疗服务机构挑供服务的终局并异国任何的干预与引导,因此并不是真实意义上的价值医疗实践。

商业保险公司率先推动管理式医疗

在前端,它接入了业内首创的后体检风控模式,不在投保前强制体检,而是经过“后体检”激励的模式,基于每一位晚年投保人的实际健康需求,进走个性化的保障周围和保额设计。

要管理好参保人的健康,除了有服务体系,还要有患者的全病程数据。吾国患者的全病程数据较为星散,医保和公立医疗服务机构掌握较众的数据,商业保险公司、健康管理机议和数字医疗等企业也掌握一片面,但团体而言非结构化且较为星散。

该保险产品基于善诊永远对全国晚年人群进走健康服务的经验和医学钻研收获数据积累,可实现晚年投保人疾病风险迥异化分析,为RGA进走产品设计开发以及风险管控挑供技术赞成。在精准的大数据风控之外,该保险产品的另一特色是加入了全周期的健康服务。

该模式在保证医疗服务达到肯定质量标准的前挑下,医疗支拨倘若矮于预先设定的费用标准,ACO可得到肯定的经济奖励。换言之在确保人群健康程度安医疗终局基础上,撙节的医疗费用越众,ACO拿到的经济奖励越众。

第三,管理式医疗体系较为复杂,必要政企众方共建,搭建好标准和数据等基础平台,以永远的发展眼光和投入来推动其成功落地。

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